国民健康保険がなかったら…年齢や収入によって変わる医療費の一部負担金割合

国民健康保険や健康保険に加入している被保険者はさまざまな保険給付を受けることができますが、保険給付のうち、病気やケガなどで保健医療機関や保険薬局等にかかったときに受けることができる給付を「療養の給付」といいます。この療養の給付は、いわゆる「3割負担」といわれるものです。

療養の給付のしくみ

療養の給付は、現金が給付されるわけではなく、直接医療サービスを提供される形で現物で支給されます。被保険者が保険医療機関等で診療を受けたとき、その診療等に要した費用は、診療報酬として保険者(健康保険組合等)が医療機関に支払います。被保険者は、その診療報酬に一定の割合を乗じた金額を「一部負担金」として医療機関等に支払うことになります。

「診療等に要した費用」-「一部負担金」=「療養の給付」

このように国民皆保険体制が実現している日本では、被保険者がこの一部負担金だけを支払えばよいため、比較的安い金額で医療機関での診療や薬剤の処方を受けることができるわけです。

 

一部負担金の割合

一部負担金は、年齢や収入によってその負担割合が変わってきます。また、国民健康保険と健康保険で負担割合の年齢や収入の区分が異なります。

国民健康保険の一部負担金割合

国民健康保険被保険者は、次の区分によって給付に要した費用の額にそれぞれの割合を乗じた額を一部負担金として保険医療機関等に支払わなければなりません。

区分負担割合
6歳の年度末まで2割
6歳の年度末過ぎ~70歳未満3割
70歳以上(下記以外)2割
70歳以上の一定以上所得者※3割

※一定以上所得者:前年(1~7月に療養の給付を受けた場合は前々年)の課税所得の額が145万円以上の者

「70歳以上」「70歳未満」の意味については、後述します。

なお、市町村や国民健康保険組合は、条例または規約で、この割合を減らすことができます。

健康保険の一部負担金割合

健康保険被保険者は、次の区分によって給付に要した費用の額にそれぞれの割合を乗じた額を一部負担金として保険医療機関等に支払わなければなりません。

区分負担割合
70歳未満3割
70歳以上一般2割
70歳以上の一定以上所得者
(療養の給付を受ける月の標準報酬月額が28万円以上である被保険者)
一般3割
申請により2割※

※70歳以上の一定以上所得者が次のいずれかに該当する場合は、申請することで一部負担金の割合が2割となります。

70歳以上の被扶養者がいる者:被扶養者の収入を合わせて年収520万円未満
70歳以上の被扶養者がいない者:年収383万円未満
70歳以上の被扶養者がいない者(被扶養者であった者が後期高齢者医療の被保険者等になった日の属する月以後5年を経過する月まで):被扶養者であった者の収入を合わせて年収520万円未満

「70歳以上」「70歳未満」とは

70歳未満とは「70歳に達する日(誕生日の前日)の属する月以前」をいい、70歳以上とは「70歳に達する日(誕生日の前日)の属する月の翌月以後」をいいます。

例えば、4月2日生まれの場合、70歳に達する日は誕生日の前日ですので4月1日となるため「4月1日の属する月以前」すなわち4月は70歳未満であり、「4月1日の属する月の翌月以後」すなわち5月以後が70歳以上となります。

4月1日生まれの場合は、70歳に達する日は3月31日となるため「3月31日の属する月以前」すなわち3月以前は70歳未満であり、「3月31日の属する月の翌月以後」すなわち4月以後が70歳以上となります。

 

一部負担金の計算

健康保険組合に加入する40歳の被保険者の場合、診療等に要した費用が(保険診療分)5,000円だった場合、被保険者は、5,000円に10分の3を乗じた金額(=1,500円)を一部負担金として保険医療機関等に支払います。なお、5,000円から1,500円を差し引いた3,500円は組合等の保険者から保険医療機関等に支払われます。

【端数処理】
一部負担金の額に5円未満の端数があるときは切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときは10円に切り上げます。

診療等に要した費用3割残額
5,0001,5003,500
一部負担金療養の給付

 

一部負担金の免除や助成制度

市町村や国民健康保険組合は、条例や規約によって一部負担金の割合を減ずることができます。

また、市町村によっては、年齢に応じて被保険者が負担する保険診療の一部負担金を助成する制度もあります。例えば東京都においては、乳幼児医療費助成制度(マル乳)や義務教育就学児医療費助成(マル子)といった中学生の子供までは一部負担金の助成が受けられる制度があり、一定の年齢まで保険診療分の医療費が無料になる仕組みになっています。

さらに災害によって著しい損害を受けたことやその他特別の事情があると認められる被保険者は、一部負担金を減額または免除、徴収を猶予する措置がとられます。

このように特別の事情がある被保険者やその被扶養者は、申請により医療機関に支払う一部負担金が減額される場合があるので、加入する組合やお住まいの市町村へご確認ください。